Trastorno límite de la personalidad y abuso de sustancias

Los trastornos por abuso de sustancias son muy frecuentes en los pacientes con TLP y tienen grandes implicaciones para el tratamiento ya que los pacientes con TLP que abusan de sustancias por lo general presentan una peor evolución y un mayor riesgo de suicidio y de muerte por accidente.

Habitualmente, el abuso se produce de forma impulsiva y contribuye a reducir la distancia que los separa de otras conductas autodestructivas, como las automutilaciones o la promiscuidad sexual.

A menudo estos pacientes son poco conscientes de la naturaleza y de la gravedad de su abuso, especialmente en las primeras fases del tratamiento. Por esta razón, es importante investigar específicamente el consumo de sustancias desde el principio y educar a los pacientes respecto al riesgo que corren.

Es esencial incluir en los programas de tratamiento de los pacientes con TLP la exploración de cualquier tipo de abuso de sustancias. En el supuesto de que el tratamiento ambulatorio sea ineficaz, puede ser necesario el ingreso para desintoxicación y la inclusión en programas de deshabituación.

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Y CONDUCTA SUICIDA

El TLP es el trastorno de la personalidad que más se asocia con la conducta suicida. De hecho es el único que incluye la conducta autodestructiva como uno de los criterios diagnósticos.

Un 70% de los TLP cometen algún intento de suicidio a lo largo de su vida. Un 50% de ellos repite con una media de tres intentos por caso. Las conductas de riesgo, las autoagresiones y los gestos suicidas son aún más frecuentes, ya que afectan al 90% de los pacientes. De hecho, muchos autores consideran que las automutilaciones (el 80% se provoca cortes), las conductas temerarias y el abuso de sustancias pueden representar aspectos indirectos de la tendencia suicida en estos pacientes.

La tasa de suicidio consumado en estudios longitudinales oscila entre el 8% y el 10%. La media de edad en que la gravedad de los intentos es más elevada se sitúa alrededor de los 30 años.

La tasa de suicidio es más alta en los dos años posteriores a un intento grave que haya requerido hospitalización, máxima en el año siguiente (75%) y va decreciendo y normalizándose a partir de los 5 años.

Los siguientes son factores que aumentan el riesgo de suicidio:

• Historia previa de intentos de suicidio (es el principal factor predictivo de suicidio consumado).
• No tener pareja, estar sin trabajo y encontrarse aislado socialmente.
• Historia de abuso sexual.
• Nivel educativo elevado (posiblemente por rotura de expectativas).
• Mayor gravedad de trastorno (más impulsividad).
• La comorbilidad con abuso de sustancias y con episodio depresivo mayor.

La disminución de las conductas autodestructivas es uno de los objetivos prioritarios en el tratamiento de los pacientes con TLP y es necesario evaluar continuamente el riesgo de llevarlas acabo. A menudo hay que poner límites dentro del marco terapéutico e indicar al paciente las condiciones que son necesarias para la viabilidad del tratamiento. Para conseguirlo se identifican aquellas conductas que son destructivas hacia el mismo paciente, hacia el terapeuta y hacia la relación terapéutica, y de esta manera se le ayuda a pensar sobre las consecuencias de sus acciones. Cuando el riesgo de provocar o provocarse daño es elevado, puede ser necesario el ingreso hospitalario. También deben tenerse en cuenta las reacciones contratransferenciales intensas que estos pacientes despiertan en los profesionales que los tratan, ya que su manejo inadecuado puede aumentar el riesgo autolítico.

Trastorno límite de la personalidad y entorno sociofamiliar

En Cataluña, y según los datos de la Associació Catalana d’Ajuda i Investigació del Trastorn límit de la Personalitat (ACAI-TLP), el 80% de las demandas de asistencia a los enfermos de TLP son formuladas por los mismos familiares. Este hecho es un indicador del alto grado de afectación que sufren las familias en relación con esta patología.

Además, los familiares se ven plenamente inmersos en las situaciones de crisis que presentan los pacientes (ingresos, altas hospitalarias, problemas judiciales, etc.).

La respuesta que ofrecen los familiares ante esta situación es bastante variada:

• Negación del trastorno.
• Hipervigilancia.
• Codependencia (sobreimplicación).
• Búsqueda incesante de recursos (asistenciales, sociales, etc.).
• Búsqueda de protección jurídica (demandas de incapacitación, ingresos involuntarios, etc.).

Además, el TLP tiene consecuencias directas sobre los miembros de la familia:

• Desgaste emocional.
• Cuadros depresivos.
• Problemas de pareja.
• Violencia doméstica.

En cuanto al entorno social, observamos que las personas que sufren TLP presentan una tasa de desempleo muy elevada, a pesar de sus aparentes capacidades sociales e intelectuales, pero la inestabilidad emocional, el miedo al rechazo y al fracaso y la impulsividad hacen que les resulte muy difícil mantener la estabilidad laboral.

Por otro lado, su círculo relacional es muy reducido, con relaciones amistosas, pero superficiales, en las que el miedo al rechazo los vuelve especialmente vulnerables. Esto provoca que a menudo entren en conflictividad relacional y personal.

Trastorno límite de la personalidad y ley

La frecuente coexistencia; hasta un 25%; de características inherentes al Trastorno antisocial de la personalidad entre los TLP, es la causa de que estos pacientes adopten un patrón de conducta que conlleva problemas con la ley. Las implicaciones legales en las que se ven involucrados los TLP son significativas. En este sentido, cabe destacar los delitos contra la salud pública (consumo de sustancias), escándalo público (conductas explosivas y/o provocativas, peleas), los delitos contra la seguridad vial (conducción temeraria) e incluso la conducta violenta con daños a terceros.

Además, cuando el TLP llega al ámbito judicial se plantean 2 cuestiones fundamentales:

• La responsabilidad de estos individuos en los actos cometidos.
• La competencia y/o capacidad para autogobernarse de una manera adecuada (buena administración económica, cuidado de sí mismo, habilidades instrumentales de la vida cotidiana).

RAMON TORRA